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La fraude en télésanté a volé des milliards aux États-Unis pendant la pandémie

L’année dernière a été un cauchemar pour la plupart des entreprises et une aubaine pour la télésanté.

Non seulement les pratiques de santé à distance ont soudainement prospéré pendant la pandémie, avec divers types d’entreprises de télésanté se multiplient aux États-Unis et dans le monde, mais aux États-Unis, l’urgence a poussé le gouvernement et les assureurs privés à assouplir leurs exigences de remboursement. Si l’assouplissement des restrictions a été une aubaine pour les médecins et les patients, il a également ouvert la porte à un nouveau type d’escroquerie.

Un stratagème qui exploite les vulnérabilités de la télésanté

En octobre, le ministère de la Justice (DOJ) a annoncé la plus grande fraude en matière de soins de santé de l’histoire des États-Unis. L’« Opération Rubber Stamp » a identifié 6 milliards de dollars de pertes à travers le pays en raison de réclamations frauduleuses, dont 4,5 milliards de dollars étaient liés à des escroqueries en matière de télésanté.

Plus récemment, le ministère de la Justice a identifié 143 millions de dollars supplémentaires de fausses factures, et les fournisseurs de télésanté ont encore une fois été un contributeur important aux fraudes.

La plupart des escroqueries suivent le même modèle, au point que le DOJ a créé un dépliant

pour le résumer .

Un dépliant du ministère de la Justice montre comment les fraudes en télésanté sont menées

Le cerveau derrière les escroqueries sont généralement des cadres de télémédecine, qui ont accès aux données sur les patients et sont capables d’identifier ceux qui sont assurés par Medicare, c’est-à-dire les personnes qui sont personnes âgées ou handicapées.

Ils partagent ensuite ces informations avec des télévendeurs qui contactent les patients, souvent dans des résidences pour personnes âgées es, et les diriger pour obtenir des tests Covid-19. Mais d’autres tests inutiles et coûteux, couverts par Medicare, pourraient également être effectués parallèlement au dépistage Covid-19.

Les échantillons sont envoyés aux laboratoires pour traitement, et les prestataires de télésanté donnent les références nécessaires pour les laboratoires pour se faire rembourser. Les télévendeurs gagnent de l’argent en faisant payer les laboratoires qui finiront par déposer la réclamation. Les laboratoires gagnent de l’argent en facturant des tests inutiles. Et les fournisseurs de télésanté sont payés à la fois par les télévendeurs pour les données et par les laboratoires pour les références.

Parfois, les tests Covid-19 ne sont même pas impliqués, et les entreprises de télésanté facturent les tests— par exemple pour le cancer – sur assurés sans méfiance de Medicare . Dans d’autres cas, les prestataires de soins de santé ont commandé des médicaments et du matériel inutiles plutôt que des tests.

Les vulnérabilités de la télésanté

Les programmes pour exploiter les vulnérabilités de la télésanté existent depuis au moins 2016. Avant Covid-19, cependant, Medicare et Medicaid ne remboursaient une visite de télésanté que si elle se produisait dans un cabinet médical. Par exemple, un patient se rendrait au cabinet de son médecin traitant et aurait une consultation virtuelle avec un spécialiste.

Désormais, les consultations effectuées en dehors du cabinet d’un prestataire sont également remboursées, ce qui a débloqué le possibilité à la fois d’une expansion spectaculaire de l’accès aux soins de santé et d’un vaste nouveau potentiel de fraude.

L’ampleur des pertes qu’elles ont causées en 2020 et 2021 montre à quel point il est important de rendre la télésanté non seulement plus disponible, mais aussi plus sûre, à la fois pour éviter une facturation inutile et peut-être plus important encore, pour protéger les données des patients.

Bien que la principale victime de l’escroquerie soit Medicare, qui a payé des milliards de dollars de services non requis, dans certains cas, les patients ont dû payer pour des services refusés.

Ces fraudes mettent également en évidence une lacune unique du système de santé américain, avec son modèle de paiement pour les services qui crée une incitation financière pour la prescription de tests ou de médicaments, plutôt que d’assurer la pa santé du patient.

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